Maladie

Contrôle médical

Arrêt de travail : du flou sur les heures de sortie

Des formulaires en retard sur la loi

Documents utilisés. - Les heures de sortie des salariés en arrêt de travail étaient initialement réglementées par le seul règlement intérieur des CPAM : sauf exception, les sorties étaient autorisées dans les tranches « 10 - 12 h » et « 16 - 18 h ». Le modèle d'avis d'arrêt de travail était d'ailleurs rédigé en ce sens.

La jurisprudence a récemment précisé qu'en cas d'arrêt de travail « sorties libres », cette mention s'imposait aux CPAM qui ne pouvaient supprimer les IJSS en s'appuyant sur leur règlement intérieur prévoyant la nécessité d'un avis conforme du médecin contrôleur de la caisse pour les horaires de sortie dérogeant aux tranches « 10 - 12 h » et « 16 - 18 h » (cass. civ., 2^e ch., 9 mars 2006, n° 388 FSP  ; voir RF Social, Revue d'actualité 53, p. 39).

Du retard sur la loi. - À l'heure où nous mettons sous presse, le formulaire mis à disposition des médecins fait toujours référence à ces tranches « 10 - 12 h » et « 16 - 18 h ». Or, ce formulaire n'est plus en phase avec la loi qui a changé.

Relations entre l'assuré social et la CPAM

Nouvelles règles sur les heures de sortie. - Le code de la sécurité sociale prévoit que l'attribution des IJSS est, entre autres conditions, subordonnée à ce que le bénéficiaire respecte « les heures de sortie autorisées par le praticien, qui ne peuvent excéder 3 heures consécutives par jour » (loi 2004-810 du 13 août 2004, art. 27-VI ; c. séc. soc. art. L. 323-6). Cette nouvelle législation abroge le règlement intérieur des CPAM qui prévoit les tranches « 10 -12 h » et « 16 -18 h ».

Incidences juridiques. - Ainsi que l'a précisé la caisse nationale d'assurance maladie des travailleurs salariés (CNAM-TS) dans une instruction du 19 septembre 2005, c'est donc au praticien de fixer les heures de sortie autorisées dans la limite de 3 h consécutives par jour. En conséquence :
- les indications « sorties libres » ne sont pas autorisées ;
- les indications visant à définir des plages de sortie d'une amplitude supérieure à 3 h ne sont pas conformes.

Les absences justifiées par des raisons médicales (rendez-vous chez un médecin, par exemple) restent en tout état de cause possibles. Ceci étant, au regard de ces nouvelles règles, la récente jurisprudence sur les sorties libres (voir ci-avant) serait donc caduque.

Assouplissements. - La loi peut apparaître trop stricte : élargir les possibilités de sortie peut aller dans le sens de l'intérêt thérapeutique du patient dans certains cas, notamment pour certaines affections psychiques.

La CNAM-TS admet donc, sur justification médicale circonstanciée (mais sans besoin d'autorisation préalable de la CPAM), que le médecin prescripteur puisse aménager les heures de sortie en fractionnant ou en allongeant la durée de 3 heures. Dans tous les cas, il médecin doit clairement indiquer les heures de sortie sur l'avis d'arrêt de travail (la mention « sorties libres » restant interdite).

Attention. Les justifications médicales ne sont pas communiquées à l'employeur. Elles font partie du volet de l'arrêt de travail adressé au service médical.

Difficultés pratiques

Formulaire antérieur encore uti- lisé. - Malgré les efforts de la CNAM-TS, les nouveaux formulaires d'avis d'arrêt de travail adaptés à la nouvelle législation ne sont pas encore disponibles, faute d'avoir été avalisés. En pratique, les médecins doivent pour le moment utiliser les anciens avis d'arrêt de travail.

Dans son instruction, la CNAM-TS a précisé qu'il appartenait aux professionnels de santé d'appliquer les nouvelles règles en apportant les mentions nécessaires sur les anciens imprimés.

Risques encourus. - Mais en pratique, il n'est pas certain que les intéressés et les assurés sociaux soient tous au fait de l'évolution de la loi, ce qui peut être source de difficultés. Un malade qui s'absenterait de son domicile en pensant respecter un avis d'arrêt de travail « sorties libres » de son médecin traitant pourrait, d'un strict point de vue juridique, se voir sanctionné par une CPAM qui applique strictement la législation en vigueur en prenant des sanctions conduisant à une réduction du montant des IJSS.

Au surplus, il semblerait que les CPAM n'aient pas, actuellement, une position unifiée. Certaines tiendraient compte de la réforme en l'appliquant plus ou moins strictement, d'autres auraient pour position de ne l'appliquer qu'une fois le formulaire disponible.

Nouveau formulaire. - Un nouveau formulaire devrait prochainement être diffusé, ce qui résoudra les difficultés. Ce sera alors au médecin traitant d'indiquer les heures de sortie autorisées dans le cadre des nouvelles règles.